닥터손의 이齒좋은 세상

"발생학적 image를 기반으로 한 근관치료 과정 중 마지막에 해당하는 근관 충전의 두 번째, 근관 충전의 다양한 방법의 장단점을 알아보고 임상에 적용해 본다. 해당 본문은 치의신보 제2524호에 실려 있다. 

Dip Cone 테크닉 :open apex나 근단공 size가 클 때

열연화 가압법의 중요한 단점인 'overfilling의 위험성'을 극복하면서 최대 #130 size까지 일반적인 재료로, 어렵지 않게, 매우 간단하게, Dip cone Technique과 측방가압법을 이용하여 충전살 ㅜ수 있다.

Sealer는 과연 '좁은 틈'속으로 흘러 들어갈 수 있을 것인가?

상아세관이 잘 비워지기만 하면 적절한 압력에 의해, 근관 충전 방법에 상관없이, 실러는  생각보다 '비워진 공간'으로 잘 흘러 들어간다. (근관 충전에 앞서 15~17% EDTA용액을 근관 내에 2분 정도 soaking 하고  '완전히 제거'한 후 manual activation을 동반한 5~10분 정도의 final NaOCl soaking을 시행하면 더 잘 비워줄 수 있다.)

IMAGE of Modern 'Single Cone Technique'(현대적 의미의 Single Cone Technique에 대한 분석)

NiTi rotary file등장으로 과거에는 불가능하였던 'predesigned root canal preparation'이 가능해져서 그와 동일한 하나의 GP cone에 실러도포하여 충전하는 근관 충전도 가능하다는 이론, 과연? 맹점은?

1) 진정한 size matching cone이란 존재하지 않는다.

2) 근관과 GP의 차이로 인한 dead space가 발생하게 된다

3) 부족한 수압을 보상하기 위해 'pumping(실러를 도포한 master GP를 근관 내에서 위아래로 3~5회 pump질 하듯이 움직여 주는 동작)하는 경우, 기포 형태의 dead space나 실러 정출을 야기한다. 

New approach:VibraTHO technique,a Perfection of Single Cone Technique(새로운 접근, '비브라토'테크닉)

Single Cone Technique의 개선 혹은 완성으로 sealer의 'hydrodynamic movement'를 유도하는 것을 큰 골자로 하고 있다. 빠르고 (근관당 10초 이내) 술식이 간단하고(하나의 동작으로 근관 충전이 완료됨), 짜증스러웠던 cone fitting과정에 여유를 가질 수 있으며, 여러 개의 기구를 사용할 필요가 없을뿐더러(근관당 단 하나의 기구로 전 과정이 마무리되며, hand plugger조차 사용할 필요가 없음), 매우 안전하다. 

Mechanical, Chemical, and TIme : 근관치료의 삼위일체(Trinity)

기계적 성형 및 충전, 화학적 세정, 그리고 적용시간, 이 세 가지 축이 서로 맞물려 '삼위일체'를 이룰 때에야 비로소 근관 치료의 성공에 도달할 수 있다. 

마무리

ThE Game of Endodontics, is a SCIENCE

세상의 많은 Game은 일종의 '도박'이었다면, 근관 치료는 술자가 행한 그대로 결과가 나오는 '과학'이라는 점을 잊지 말자. 발생학적 image를 기반으로 근관 치료 과정을 image 화하여 기계적 성형 및 충전, 화학적 세정, 적용시간을 세 축으로 삼위일체가 이루어질 때 비로소 근관 치료의 성공에 도달할 수 있다는 결론으로 조용식 원장의 지상강좌는 마무리된다. 

관련글

근관 치료를 접근할 때, 발생학적 해부학적 개념을 머릿속에 넣은 상태에서 단계별로 진행하자는 조용식 원장님의 지상강좌, 그중 6번째의 주제는 Obturation이다. 원문은 치의신보 제2522호에 있으니 참고하시기 바란다.

Image of Root Canal System : Open System vs Closed System

근관은 치근단공을 통해 열린 구조물일까? 아니면 닫힌 구조물일까? 에 대한 Image는 근관을 '비우는' 양상을 좌우할 수 있을 만큼 매우 큰 의미를 갖는다.

임상에서는 '열린 구조'에 가깝다고 생각하고 있다.

근관치료에서 근단이 열린 구조가 되려면 다음과 같은 조건이 있다.

늘 patency를 확보하고, 근관 성형 도중 patency filing을 자주 해주고, 더 확실하게는 #15 핸드 파일을 patency file로 사용하고 있다면 근관계는 결코 '꽉 막힌 구조'가 아닐 것이다. 

WHY root canal obturation?(근관 충전의 임상적 의미)

근관 세척 등으로 힘들게 끄집어낸 염증과 세균 조직들을 깨끗이 비워 놓은 근관에 다시 염증원들이 들어가는 것을 철저히 차단해 주는 것이다. 

근관 충전. '비움'의 미학

근관 충전은 '비워진 공간을 채워주는 과정'이다. 

Who's Sealing the Root Canal? 근관 밀폐의 주체, 그에 대한 IMAGE

Gutta Percha(GP)는 그 자체로는 근관을 밀폐하는 능력이 '거의'없다. GP는 '눈에 보이는' 충전을 담당하지만 '눈에 보이지 않는' 실제의 밀폐력은 근관 충전용 실러가 제공하고 있다.

과거로부터 현재까지...Era of ZOE-based root canal sealer, as 'The Golden Standard'에서의 변화. "Sealer는 충분히!GP는 중개자로!"

과거에는 GP가 주연으로 최대한 많이, Sealer는 최소로 사용하는 ZOE-based root canal sealer를 사용하는 system을 사용했다. 그러다 'The Game has Changed' , GP와 근관 충전용 실러의 역할이 뒤바뀌게 되어, 실제적인 밀폐력을 제공하는 sealer를 보완하기 위해 GP를 사용하게 되었는데 이때 사용하게 된 epoxy resin 혹은 silicone-based sealer는 ZOE계 실러와는 달리 두꺼운 층을 형성해도 충분히 밀폐력을 보이며, 근본적으로 용해도가 없는 안정성을 보인다. 

Image of Cold 'Lateral' Compaction(측방가압법의 IMAGE)

현재 언제 어떠한 상황에서도 사용 가능한 하나의 다재다능한 option으로 여기고 있다. 측방가압법은 GP cone들을 물리적으로 '뭉개어 집어넣기'보다는 순차적으로 GP를 가압하여 발생하는 hydraulic pressure(수압)에 의해 sealer로 근관 내를 구석구석 채워준다. 

Continuous Wave of Condenstation(열연화 수직가압법)

GP 자체를 열연화하여 근관 내를 가득 채우려는 시도였으나 한계가 있다. 학문적 관전에서 열연화 수직가압법이 다른 충전 방법에 비해 더 우수하다고 밝혀진 바는 없다. '비워지지 않은 '공간에 근관 충전용 실러를 밀어 넣을 수 있을 정도록 강한 압력을 발생시키기 때문에, 비어있지 않은 공간에 물리적으로 실러만 강하게 밀려 들어가는 경우가 생겨 만성 염증이 유발될 우려가 있다. 

마무리

근관 충전시 먼저 근관계가 열린 구조이며  충전에 앞서 잘 비워진 상태에서 근관충전은 그 빈 공간을 채우는 작업이라는 image를 갖는 것이 좋다. 근관 밀폐의 주역은 GP가 아닌 Sealer라는 근관 치료의 역사를 통한 고찰을 이해한다. 

관련글

'발생학적 image에 기반을 둔 근관의 형태와 주행에 대한 포괄적인 해득'을 통한 근관치료의 과정을 연재하는 조용식 원장의 지상강좌를 이어서 정리하고 있다. 이번 주제는  근관치료에서의 화학 적 작용에 관한 것이다. 

 근관 치료는 'mental IMAGE game'-다시 한번 강조!

근관을 확보하고자 한다면, 그것이 존재하는지, 존재한다면 어디에 존재할 건지에 대한 머릿속의 image가 있어야 비로소 그곳을 바라볼 수 있다. 특히 현미경을 접하게 되면 머릿속의 image가 전혀 달라지게 되므로 적극 추천하다.

IMAGE of Complete Healing(병소의 완전 치유)

병소의 완전 치유에 대한 이미지를 머릿속에 그려본다

질환의 원인이 근관 내에만 있다면 증상의 해조 및 치유를 대부분 기대할 수 있다. 그러 위해서는 

'Mechanical, Chemical, and Time'

(기계적 성형, 화학적 세정, 그리고 그들의 적용 시간)

이 세가지 요소들이 충족되어야 한다고 생각한다. 

IMAGE of intra-canal Offenders(근관 내의 문제 유발인자들)

1. inflamed pulp tissue, a 'Tough Survior'

근관이라는 복잡한 구조물 속에서 매우 강인한 생명력을 유지하며 살아남을 염증성 잔존 치수들은 기계적으로 제거가 거의 불가능하므로 화학적인 수단을 반드시 동원해야 한다

2. bacteria, 'Planktonic Stage' vs 'Biofilm'

근관 내의 세균들은 개별 단위의 'planktonic stage'가 아니라 군집을 이루게 되는데, 이렇게 군집, 즉 조직을 이루게 되면 개별 세균과 전혀 다른 양태를 보이며 임상적으로는 멸균이 훨씬 어렵게 된다. 

IMAGE of Root Canal Irrigation:Mecahnical Flushing vs Chemical Solvent('눈에 보이는 것'과 '눈에 보이지 않는 것'을 구분하기)

근관 세척의 두 가지 역할

1. Mechanical Flushing(물리적 세척):"눈에 보이는 것"

치수 괴사로 인한 불순물을 액체를 이용하여 씻어내는 것-NaOCl을 근관 내에 깊이 넣어 세척하는 것은 위험하므로 Saline을  needle로 근관 내 깊이 넣어 세척하는 것이 좋음

2. Chemical Solvent(화학적 세정): '눈에 보이지 않는 것'

물리적 세척으로 청소되지 않은 구조물 속의 imflamed pulp tissue rammant와 bacterial biofilm은 화학적으로 용해 및 제거되어야 할 필요가 있다. 이렇게 눈에 보이지 않는 화학적 세정에 대한 이미지가 매우 중요하다. 눈에 보이는 물리적 세척보다 임상적인 성공과 실패에 직접적으로 관여한다고 믿기 때문이다. 

NaOCl Chemistry : Concentration & Time, 'Hidden Figures'(농도와 적용시간)

1. Concentration for Chemical 'Action'

1) 고농도의 NaOCl만을 사용한다

2) 세균에 대한 멸균 작용:근관 내 세균은 'Biofilm을 이루고 있어 고농도의 NaOCl에도 쉽게 용해되지 않는다. 주기적인 renewal과 활성 OCl-이온이 지속적으로 공급된 고농도에도 상당한 시간 접촉되어야 겨우 사멸이 가능하다.

2. TIme for Chemical 'Reaction'

1)잔존 치수의 용해 작용을 위한 시간

:'vital pulp 및 necrotic pulp 구분 없이 초기 근관 성형이 이루어진 이후 최소 30분, 최대 40분(총합)'의 NaOCl 적용 시간을 기준으로 삼고 있다. 

2) 세균에 대한 멸균 작용을 위한 시간

고농도의 NaOCl을 45분 이상 접촉시킨 후에야 비로소 세균들을 사멸시킬 수 있다는 최근 연구 결과를 참고한다. 근관 내의 멸균의 주연은 NaOCl이고, Ca(OH)2는 조연이라는 사실도 분명히 인식해야 한다

Dancing with the OCI-ions(NaOCl의 화학적 세정 효과 높이기)

근관 내의 OCl- 이온들은 용해 작용을 하면서 소실이 되어 가므로, 근관 내로 다시 OCl-이온들을 공급해주어야 한다. 이온의 농도 차에 의한 수동적인 이동(diffusion)과 유체의 흐름에 의한 인위적인 혹은 강제적인 이동(convection)시키는 두 가지 기전이 있다

1. convection: Manusal Activation-CM(controlled memory)NiTi rotary file을 핸드파일처럼 손으로 근관 내를 위아래로 저어줌. Needle 적용 시 23G 정도의 일반 needle을 사용하여, 근관의 middle 1/3 깊이 이하로 삽입하지 않는다. 

2. diffusion: 가장 표층보투 한꺼플씩 벗겨내듯 용해해 나감-시간(time)을 들여야 하는 것.

추천 술식)

1~2회의 patency filing-세척액 교환-Manual Activation -부유물이 심한 경우 세척액 교환-5분 이에서 10분 정도 기다림

마무리

mental image game으로 근관 치료 과정을 진행하는 조용식 원장님의 지상강좌에서 이번에는 근관 세척 중 특히 화학적 세정인 NaOCl의 사용에 대해 알아보았다. 근관 내 멸균의 주연은 NaOCl이므로, 근관 치료의 성공을 위해 효과적으로 사용하기 위한 방법을 제시하였다. 

관련글

치아의 발생학적  image를 중심으로 하는 조용식 원장님의 지상강좌4를 요약, 정리한다. 이번 게시물은 근관와동 형성 &근관 찾는 과정 중 12번째에 해당한다.

 근관 와동 형성의 출발을 위한 두 가지 필수 '준비 사항'

1. '질 좋은' 치근단 방사선(XCP 사용 권장)

2. '치근을 기준으로' 치아의 장축에 대해 머릿 속에 그려보고 확인함

: 치축 확인을 위해 와동 형성 단계에서는 러버댐을 사용하지 않는 것을 추천한다.

근관 와동 형성 '시작' 단계의 와동 외형선

최초의 근관 와동 형성 단계에서 target이 되는 MB Cusp Tip 기준점을 축으로 '최종족인 근관 와동의 축소판의 크기로 시작'하는 것을 추천한다.  임상적 방법으로는 '작은 인레이 와동'을 형성하여 MB 치수각을 향해 차분하게 전진해 들어간다.  

근관 와동 형성 실제

1. bur 사용

Chamfer Dia Bur-Initial Access용 bur-Endo Z bur(교합면 삭제-MB pulp horn 찾기-근관 와동벽 다듬기)

2. 실제 와동 형성 모습

치아 발생학적 Image를 통한 근관 찾기

근관은 치수가 자기 자신으로부터 치근을 외부로 만들어가며 자리한 공간이므로, 근관은 치근의 '거의' 중심에 위치한다. 특히 전치의 근관 와동 형성 시, 치관의 착시에서 벗어나 치근의 중심으로 접근하기가 쉽지 않다. bur를 '절단면'의 바로 내측 구개면에서 치근의 장축에 최대한 평행하게 새워서 진행해야 그곳에 근관이 있다. 

석회화된 근관을 찾을 때는 석회화가 치근단부에서 치관부로 들어오는 혈류 공급의 퇴행성 변화라는 것을 이미지화 한다. 즉 근관 내에서 석회화가 일어난다면 마지막으로 살아남는 부분은 바로 치근단부라는 것을 이미지화하여 접근한다. (10-1) 치근의 축을 알고, 치근의 중심을 파악한 후, 그걸 놓치지만 않는다면 근관을 확보할 수 있다. 

와동형성과 근관 찾을 때, 임상적 지침의 핵심 사항들

1. 먼저 항상 '질 좋은' 치근단 방사선 사진을 촬영하여 치근의 장축과 함께 치아의 3차원적인 image를 머릿 속에 그려보는 것은 필수 사항이다. 

2. 근관 와동 형성시는 시야를 넓게 두고 (러버댐X) 치관이 아닌 치근을 관망하여 시행할 것을 추천한다

3. MB Cusp Tip-MB Pulp Horn-Mesial Root의 Buccal Bulge를 잇는 가상의 선을 머릿속에 그려본 후 MB Pulp Horn을 target으로  차분히 접근한다

4. 진행의 축이 가상의 선을 넘어 근심으로 기울지 않도록 주의한다

5. Endo Zbur 를 사용하여 근관 와동의 외형을 형성하고 치수강저에 가볍게 접촉하여 이동한다

6. 항상 MB근관의 위치를 기준으로 다른 근관들을 찾는 습관을 들이는 것이 도움이 된다

7. 새로운 것을 시도할 때는 항상 연습을 한 후 임상에 적용하자.

마무리

근관 와동 형성 시 X-ray 상 치근의 치축을 염두에 두고 , MB Pulp cusp tip을 기준으로 한 외형선을 점차 축소시키며 진행한다. target은 MB Pulp horn이며 그 아래 mesial root의 buccal bulge를 잇는 가성의 선을 머릿속에 그려 보며 차분히 접근한다. 

관련글