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이번에는 턱관절 진료 개념을 DR. Gelb 의 개념으로 연구한 과장님의 눈문을 요약 정리해 보겠습니다. 

Dr. Gelb가 턱관절 장애를 접근하는 관점은 교합적 인자를 주요원인으로 

턱관절 장애를 접근하는 Dr. Gelb 관점

주요원인: 교합적 인자

중요인자: 구강악계 조직과 관련된 두경부의 근골격계 안정성

확대증상: 두경부, 귀, 눈, 목부위에 대한 다양한 증상 야기 

비정상적 머리 위치와 자세로부터 영향을 받을 수 있음

TM joint 구조의 특징

관절원판: 조직특성-치밀한 섬유조직 (cf-신체의 다른 연골판 조직인 유리연골임)

두가지 부위, 두가지 운동:  악관절 상 , 하 부분으로 나뉨

                                         악관절 상부-rotation

                                         악관절 하부-translation

좌우양측 쌍을 이루는 복합관절: 좌우양측으로 두개의 joint가 gliding

                                               한쪽 문제 생기면 다른 쪽에도 문제 일으킴

TMJ disc 특징

관절원판: 조직특성-치밀한 섬유조직 (cf-신체의 다른 연골판 조직인 유리연골임)

근육부착: lateral pterygoid muscle 

retrodiscal pad; 혈관 풍부 신경지배 많음

                             loose connective tissue 부착

                             후방의 petrotympanic fissure 통하여 tympanic plate에  부착

                              압박시 동통

TMJ 신경 특징

1. 신체 중 가장 많은 감각 수용기가 분포됨        

2. 삼차신경 감각수용정보-신경절 거치지 않고 중뇌로핵에 직접 입력됨 

마무리

이번에는 Dr.Gelb의 개념으로 연구한 턱관절 관련 논문을 중심으로 정리해 보았습니다. 기존 턱관절의 개념보다 더 광법위하고 근원적인 접근하는 점이 인상적이며 새롭다고 느껴집니다. 특히 꽤 오래된 논문임에도 불구하고 현재의 턱관절 개념보다 더 근본적인 접근이라는 점이 놀랍습니다. 턱관절을 포함한 두경부로 확대하여 그 원인과 증상을 살펴보고 치료방법을 제시하고 있습니다. 앞으로 추가 정리해 나가겠습니다. 

지난번 사례 중 삼출성중이염의 턱관절 치료에 대해  보완해야 할 점과 과개교합 시 턱관절 치료방법에 대해 알아보겠습니다. 

턱관절 치료 스플린트 후 개선 없을 때-교합거상(중이염 사례 참고)

 턱관절 치료를 받고 나서도 개선이 잘 안 되는 경우도 많이 접하게 됩니다. 특히 지난번 사례 중 삼출성 중이염에 대한 턱관절 치료를 받고 나서도 환자의 불편함이 계속 지속됨을 호소하고 있었습니다. 특히 스플린트 장착 후에도  개선이 잘 되지 않았다고 합니다. 실제로 이 환자는 설압자를 물고 edge bite를 시켰을 때도 편안함을 느끼지 못했습니다. 이런 경우에는 bite를 좀 더 올려주는 방향으로 치료를 시도해 볼 수 있습니다. 

교합거상은 retrodistal pad가 허용하는 한 3mm 정도 시도해 보는 것이 좋습니다. 

과개교합 deep bite 시 턱관절 치료

과개교합을 교정으로 치료하는 경우 하악을 전방으로 이동시키는 어려운 과정보다 상악 발치교정으로 방향으로 진행합니다. 

그러나 가능하다면 하약을 전방으로 이동시키는 방법이 더 근본적이고 자연스러운 결과를 얻을 수 있습니다. 

♠성인이 아닌 경우 1)orthopedic corrector-성장을 이용하여 하악을 이동시킴 

                                  2) 교정으로 공간 폐쇄-치아 사이 contact을 고무줄이나 wire 등으로 벌려주어 치아가 이동할 수 있게 함

♠성인인 경우 1) splint 장착으로 하악 전방 이동-식사할 때도 장착하도록 함

                    2) 보철 혹은 overlay denture로 공간폐쇄

deep bite 과개교합 실제 치료 사례

1. 20세 군인, 목 통증으로 내원, 심한 deep.bite 상태, 입대 문제로 치료 시간이 없었음-7번만 보철하고 입대함-제대 후 내원 확인결과 남은 치아들이 저절로 맞추어져 있었음 (?아직 젊은 연령이라 치아 이동이 쉽고 빨라서, 높아진 보철에 맞추어 치아들이 정출 되었음)

2. 스플린트 착용으로 자고 나니 구치 교합이 뜨는 현상: 턱이 전방 이동이 쉽게 일어났다는 뜻. 교합 맞추기 위해 스플린트 낀 채로 식사 지시함. 6개월 후 안정되면 환자 연령에 따라 교정, overlaydenture, 보철등으로 마무리함

마무리

이번에는 스플린트 장착 후에도 증상이 개선이 없는 경우와 과개교합으로 턱관절 증상이 있는 경우 치료방법에 대해 알아보았습니다. 하악을 전방이동해도 증상이 크게 나아지지 않는다면 무리하지 않는 범위에서 교합 거상을 시도해 보기 바랍니다. 턱관절 장애에서 자주 만날 수 있는 과개교합 deep bite 경우에는 성인이 아닌 경우 orthopedic corrector로 하악을 전방이동한 후 교정을 이용하여 교합공간을 폐쇄하고, 성인인 경우 splint로 하악을 전방이동한 후 보철이나 overlay denture로 교합공간을 폐쇄하여 마무리합니다. 

관련글

이번에는 실제 사례를 활용하여 턱관절 질환과 그 치료에 대해 공부해 보겠습니다. 정중선이 맞지 않으면서 턱관절 증상이 있는 사례와 삼출성 중이염으로 턱관절 세정술을 받았던 사례입니다.  증상은 다양하고 다르지만 결국 치료는 턱 주위 신경이 눌리지 않게 해소해 주는 방법이라고 생각됩니다. 

정중선이 맞지 않고 턱관절 증상이 있는 경우

보통은 교정 치료의 후유증인 경우가 많음

정중선이 틀어진 쪽의 턱관절에 여러 가지 증상이 나타남-찌그덕 소리 등 

디스크가 앞으로 밀려나감으로써 소리가 나거나 통증이 있음

삼출정 중이염이 있고 턱관절 통증이 있는 경우

귀에 이명이 있고 고막에 물이 찬 증상으로 내원하여 턱관절에 이상이 있다는 진단을 받고 개인치과에서 턱관절 세정술을 받았음

시술 이후 초기에는 턱관절 통증이 조금 나아진 듯했으나 그 이후로 별 개선이 없다고 느낌. (개구제한, 통증 등)

치료1. 설압자 물기

설압자나 나무젓가락 등을 edge to edge로 물게 함

-턱관절 주변 눌려져 있던 신경 압박 해소시켜 일시적으로 통증이 없어짐

치료 2. 턱운동

세 방향으로 턱운동을 시행함

1. edge to edge 상태에서 앞뒤로 

2. edge to  edge 상태에서 좌우로

3. 아~ 하고 난 후 이~ 발음을 시켜 개구와 폐구 

각 10번 씩 운동을 시행함

치료 3. 스플린트 

턱위치는 억지로 맞추거나 과도하지 않고 편안한 상태-평상시보다 전하방 2~3mm 이동, 약간 edge bite 느낌으로

한 번에 다 완성하지 않고 착용 3~6개월 후 재조정함(레진 첨가)

장착 중 관리: 아침 식사는 soft meal로 나머지 식사는 그대로

          사용시간: 적응기간3개월로 잡고 , 처음에 탈착 반복함. 빼고 있을 때는 N발음

           if 두통이 생긴다면? 이유-두개골 경동맥 혈류가 급속히 증가하여 생김 최대 4배 증가. 홍수 현상

                                          대책-대부분 정상으로 돌아오나 너무 심하면 잠시 빼두고 재장착

그 외 얼굴 목 주변 혈액순환을 위한 팁

맨손 마사지: 양손을 여러 번 비비고 나서 손끝만 닿게 두드림

얼굴은 세수하듯이 문지름

귀는 빨래하듯히 뒤로 문지름

목 양쪽을 문지름

관자놀이와 협근, 볼을 문지름

목 젖히기:과도하지 않게 주의. 양손으로 목 옆부분을 가볍게 지지하면서 젖히기

마무리

이번에는 실제 사례를 알아보고 기본적인 치료에 대해 개괄해 보았습니다.  미드라인이 맞지 않은 경우는 주변에 자주 보이는데 턱관절 증상이 꼭 있지는 않은 것 같습니다.  턱관절 증상이 있는 경우에는 이렇게  간단한 운동이나 물기 등으로 해소해 볼 수 있다는 점이 좋았습니다.  이명이나 삼출성 중이염이 턱관절과 관련이 있다는 말은 들었지만 실제 사례는 처음 보아서 신기했습니다. 

관련글

반평생을 턱관절 공부와 진료로 전념하신 박사님과 턱관절에 대한 공부를 시작하게 되었습니다. 아직 그 방법이나 내용 등에 대해서는 정확히, 자세히 정하지는 않았지만 우선은 박사님이 말씀하신 내용을 중심으로 적어보겠습니다. 

치과분야에서 턱관절 진료의 어려운 점

1. 턱관절 부위 뿐 아니라 그 부위와 연결되고 영향을 받는 전신을 공부해야 하므로 공부의 규모와 양이 방대함

2. 의료법이나 여러 제도와 환경의 한계

개선하기 위한 아이디어!  재활의학과나 타과와 협진하는 시스템으로 접근한다면?

                                    예) 임상 사례: hump back(곱추,굽은등)이나 소아마비 환자의 증상, 상태를 완화시킴 

턱관절 진료의 목표-단순

턱관절 진료로 전체 신체, 골격의 발란스를 회복시킴- 신체 기능을 정상화

턱관절 진료의 방법-단순

스플린트나 다른 도구가 없을 때-구하기 쉬운 젓가락을 치아 사이에 물게하여 사이를 벌려줌-턱관절의 눌린 곳을 풀어 줌 

턱관절의 진성 회전축은 경추 1, 2번-신체의 대부분 혈액, 신경의 톨게이트임 -순환과 신경의 많은 문제가 해결됨

턱관절 진료의 철학-단순

1.목과 턱의 관계를 인정하느냐에 따라 그 철학과 진료범위가 달라짐

목은 턱의 중심축

이므로 직, 간접적으로 연결되어 있음

(팔, 어깨, 손목, 손가락 마디의 순차적 회전축으로 설명됨)

2. 넓게 깊게 보기 

기존 턱 위치(중심위) 개념의 변화-간단 

과거에 총의치, 국소의치 제작 시 턱을 최후방위 기준으로  만들었음 (rearmost, uppermost, midmost) 사용 시 턱이 매우 불편함

현재 과두가 관절융기 후방경사면의 전상방에 위치한 상태를 CR 중심위로 정함

턱관절 장애의 설명-단순

1. 골격-위치 이상(어긋남) ex)subluxation 아탈구

2. 근육 긴장(보호수축)-스트레스(육체적, 정신적)

턱관절, 척추 이상의 새로운 접근

근육 긴장(보호수축)을 부정적으로 보지 않음

-나름의 보호 작용이므로 인정해 줌-골격을 고쳐야 한다는 관점(백년허리 저자의 관점)

마무리

턱관절 공부를 시작하기로 하면서 개략적인 턱관절 진료의 목표와 방향에 대해 알아보았습니다.  앞으로 좀 더 구체적으로 하나하나 알아보면서 공부해 보겠습니다.